一次非常隐蔽的疑似欺诈骗保行为，被AI监管“挖”了出来。上海一名医生在患者病案中填写的手术操作方式为“内镜下胆管碎石取石术+腹腔镜下胆囊切除术”，在目前的按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费模式下，这个手术操作路径的高概率费用区间为3924元-4796元，但是医生手术实际费用为2070元，“我们进一步分析发现，医生做的手术是胆囊切除术，而不是填写的‘内镜下胆管碎石取石术+腹腔镜下胆囊切除术’，这样就存在‘套高’的嫌疑”。11月5日下午，上海市医疗保障局行政执法处副处长耿韬在重庆“两江医保论坛”上，介绍了他们发现的一起疑似欺诈骗保案件。
大数据技术为监管医保基金带来前所未有的机遇 同样荣获此次大赛一等奖的还有来自浙江省金华市医保局金东分局的医保基金监管方案。这个监管方案利用机器学习中决策树的概念，针对不同患者类型的相似医保结算支付信息，构建患者信息加权多叉树。通过建立的模型筛查对比不同类型用户的用药信息偏差，并根据用药路径出现的相对频率进行计算，进而筛选出有欺诈嫌疑的患者信息，将其作为医保部门的监管重点。
